作者：徐蔚然 北京大學(xué)國際醫(yī)院腫瘤科
來源：醫(yī)學(xué)界腫瘤頻道
幾周前，一位腫瘤?？乒娞柕母呒壘庉嬙谌豪锔袊@道：“最近免疫治療太火了，我們收到和推送的幾乎全是免疫治療的文章！”的卻，PD-1為首的免疫檢查點抑制劑自打“出道”以來，以其獨(dú)特的概念及可觀的療效占據(jù)了各大學(xué)術(shù)會議無數(shù)版面，免疫治療亦成為整個腫瘤學(xué)界的研究熱點。
然而，魏則西事件卻如一盆冷水澆在這個新型的抗腫瘤治療手段上，“細(xì)胞治療”、“免疫治療”、“莆田系”、“科室承包”等詞匯被推到了輿論中央。
這幾天，密集的、全方位的、多終端立體的信息轟炸，很難讓人做出客觀的判斷。免疫治療深處這場風(fēng)波的漩渦中心，自然難以獨(dú)善其身，醫(yī)生與?？蒲芯咳藛T的聲音伴隨著質(zhì)疑與不屑很快被淹沒在民眾與民科對該療法的批判聲中。
但無論是普通大眾還是大部分外專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員，對免疫治療的具體概念都恐怕會有偏差。即便是網(wǎng)絡(luò)憤青們，也有必要對自己批判的對象有個基本的了解，以免鬧出當(dāng)年“普通外科醫(yī)生”和“高級外科醫(yī)生”的笑話。
免疫治療的概念
腫瘤免疫治療是個籠統(tǒng)的概念，是指運(yùn)用各種免疫學(xué)原理和方法，提高腫瘤細(xì)胞的免疫原性和對效應(yīng)細(xì)胞殺傷的敏感性，激發(fā)和增強(qiáng)機(jī)體抗腫瘤免疫應(yīng)答，并應(yīng)用免疫細(xì)胞和效應(yīng)分子輸注宿主體內(nèi)，協(xié)同機(jī)體免疫系統(tǒng)殺傷腫瘤、抑制腫瘤生長。
簡單說就是加強(qiáng)機(jī)體免疫系統(tǒng)的功能或者強(qiáng)化人體對腫瘤的免疫反應(yīng)，從而清除腫瘤細(xì)胞。目前比較流行的免疫治療手段有單克隆抗體、免疫檢查點抑制劑、腫瘤疫苗、細(xì)胞治療等。
免疫治療的現(xiàn)狀和定位
絕大多數(shù)晚期惡性腫瘤是不能治愈的，正所謂“逆水行舟，不進(jìn)則退”，傳統(tǒng)的治療手段例如姑息放療、化療等僅能做到延長生存，提高生存質(zhì)量，但絕大多數(shù)的耐藥進(jìn)展是不可避免的，否則人們也不會將晚期惡性腫瘤稱為絕癥。
近年來，免疫治療橫空出世，免疫檢查點抑制劑、血管內(nèi)皮生長抑制劑等新技術(shù)手段的出現(xiàn)豐富了治療的選擇，延長了患者的生存時間，但因其面世不久，相關(guān)的臨床研究還需要進(jìn)一步完善。
從療效上講，免疫治療有其特定的起效規(guī)律，通常要使用一段時間后才能有效，一旦有效則能持續(xù)較長時間，甚至停藥后腫瘤仍然會繼續(xù)緩解。筆者認(rèn)為，相較于傳統(tǒng)的放化療，免疫治療有著先天的優(yōu)勢，有可能是未來人類治愈晚期腫瘤的希望所在。
細(xì)胞治療的紅與黑
上文提到，免疫治療本身包含多種技術(shù)手段，細(xì)胞治療只是其中一種。自體免疫細(xì)胞治療技術(shù)是指從自體外周血中分離出特定的面細(xì)胞，經(jīng)過體外激活和擴(kuò)增后輸入患者體內(nèi)，寄希望其能達(dá)到特異性的抗腫瘤作用。1973年，洛克菲大學(xué)的Steinman和Cohn首先從小鼠的脾臟中分離出樹突狀細(xì)胞。自此開始自體免疫細(xì)胞治療技術(shù)開始發(fā)展。
目前流行的細(xì)胞治療手段包括樹突狀細(xì)胞（dendritic cell，DC）、細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞（cytokine-Induced killer，CIK）、自然殺傷細(xì)胞（natural killer，NK）和細(xì)胞毒性T細(xì)胞（cytotoxic T lymphocyte，CTL）等，理論上講它們具有抵抗病毒、細(xì)菌，殺滅腫瘤的作用。其中以樹突狀細(xì)胞（dendritic cell，DC）、細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞（cytokine-Induced killer，CIK）聯(lián)合免疫療法（DC-CIK）推廣最為廣泛，但因臨床作用不確切而飽受爭議。
新一代的細(xì)胞免疫CAR-T（Chimeric Anutibody Receptor Engineered T Cell）則是通過嵌合抗原受體（CAR）精確制導(dǎo)，將T細(xì)胞推送送到腫瘤細(xì)胞周圍完成殺傷任務(wù)，該技術(shù)在血液系統(tǒng)腫瘤中有一定療效，在近期的輿論風(fēng)暴中扛起了為細(xì)胞治療正名的大旗。
細(xì)胞治療在免疫治療中的地位略顯尷尬，一方面是臨床經(jīng)驗證明，火熱的DC-CIK治療在臨床上效果有限。另一方面則是，不同于靶向藥物及免疫檢查點抑制劑，細(xì)胞治療缺少大的詢證證據(jù)支持，不同實驗室的條件不同，不同病人的細(xì)胞不同，自然無法開展大的臨床試驗。
因此，國外及國內(nèi)權(quán)威機(jī)構(gòu)均未將細(xì)胞治療列入抗腫瘤治療的一線治療當(dāng)中。但細(xì)胞治療的推廣卻極其火熱，是誰造成了細(xì)胞治療如今微妙的地位？筆者認(rèn)為主要是兩方面原因：
①副作用相對較小，概念好，患者易接受。腫瘤是個可怕的疾病，放化療副反應(yīng)大，且多不能治愈，很多人懷有“一化療就完了”的心態(tài)。細(xì)胞治療有個美好的概念，人們想當(dāng)然的認(rèn)為，借助該療法讓自己的免疫細(xì)胞強(qiáng)大起來，將腫瘤徹底驅(qū)除。正所謂“理想很豐滿，現(xiàn)實很骨感”，在目前的細(xì)胞治療技術(shù)手段下，結(jié)果往往事與愿違。
②技術(shù)不成熟，過度推廣。細(xì)胞不是藥品，規(guī)范的細(xì)胞治療需要的實驗室條件極其苛刻。在日本，NK細(xì)胞治療已開展了幾十年，并取得一定范圍內(nèi)的認(rèn)可，而在我國，由于缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)管體制缺乏，加之利益因素驅(qū)使，細(xì)胞治療的推廣過于浮躁。各種基層醫(yī)院及私立醫(yī)院開展細(xì)胞治療的比比皆是，其中不乏有濫竽充數(shù)者。有的病人剛剛接受完細(xì)胞治療，隨即開始輸化療藥，估計柔弱可憐的免疫細(xì)胞還沒見著腫瘤君就被一針紫杉醇干死了。高大上的“人類科技精華”細(xì)胞治療技術(shù)在某些“黑作坊”般的培養(yǎng)環(huán)境及治療流程下顯得無比雞肋。臨床療效只能呵呵了。
后記
“魏則西事件”過去一段時間了，細(xì)胞治療被暫時叫停，相信相關(guān)的規(guī)范也將于近期出臺。對于這位同齡人的去世，筆者深表惋惜。但切記，奪走他生命的，是腫瘤而不是輸注的免疫細(xì)胞！
目前，晚期惡性腫瘤的治療仍是世界難題，眼花繚亂的化療方案更迭有時只換來幾個月的生存獲益。在這種條件下，正需要一個真正劃時代的療法的涌現(xiàn)，免疫治療正有可能扮演這個角色。在“整治”過程中，切忌城門失火，殃及池魚，如果概念混淆，連累到有確切臨床證據(jù)的CAR-T細(xì)胞治療乃至免疫檢查點抑制劑，則有些得不償失了。
PS:為了紀(jì)念在傷醫(yī)事件中不幸去世的陳主任和昨晚突然去世的石院長，本片配圖都用黑白。
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